| Paresis n. laryngeus recurrens (ochrnutie návratného hrtanového nervu)
Príčiny:
• infekčné a vírusové choroby (často herpetické vírusy), borelióza, syfilis
• iatrogénne príčiny (po operácii štítnej žľazy, po iných operáciách v oblasti hlavy a krku a po operácii srdca a pľúc)
• úrazy v oblasti hlavy a krku
• chorobné procesy v medzihrudí (aneuryzmy – tepnové vydutiny, nádory, metastázy)
• cievne mozgové príhody
• nádory lebečnej bázy
• sleróza multiplex
Klinický obraz:
• nerv je buď úplne porušený, pomliaždený, alebo utlačený krvným výronom.
• pri operáciách srdca môže dôsť k prechodnému poškodeniu nervu vplyvom podchladenia tkanív v medzihrudí.
• pri obojstrannom ochrnutí je znížené napätie hlasiviek, sú však v rovnakej úrovni, záleží taktiež od toho, ktorá skupina svalov je poškodená.
a) ak sú poškodené abduktory (odťahovače hlasiviek) sú hlasivky v takzvanom paramediálnom postavení – štrbina medzi hlasivkami je pri dýchaní malá (veľkosti cca do 3 mm), pacient sa pri námahe zadýcha, porucha hlasu nemusí byť výrazná
b) ak sú poškodené adduktory (priťahovače hlasiviek) sú hlasivky v abdukčnom postavení (v polohe ako pri dýchaní), dýchanie nie je obmedzené, ale hlasová porucha je o to ťažšia, hlas má výrazný dyšný šelest, niekedy je aj afónia
• pri jednostrannom ochrnutí je okrem vyššie opísaných príznakov aj rozdielne niveau
(úroveň) hlasiviek (ochrnutá je nižšie ako zdravá) čo prispieva k hlasovej poruche. Hlasivky majú rozdielne napätie, kmitajú v rôznej frekvencii a s rôznou amplitúdou – hlas býva často diplofonický (akoby sme počuli dva tóny), s dyšným šelestom, slabý, málo zvučný, postihnutý nevie dostatočne hospodáriť so vzduchom (pre únik vzduchu cez hlasovú štrbinu) a môže mať aj zabiehanie potravy.
Diagnóza:
• podrobná anamnéza pacienta (jeho história v súvislosti s ochorením)
• kompletné ORL vyšetrenie s dôrazom na laryngoskopické a laryngostroboskopické vyšetrenie
• elektromyografické vyšetrenie – EMG rozhodne o tom do akej miery je nerv poškodený
• pri nejasnej príčine ochrnutia je potrebné podrobne vyšetriť medzihrudie (RTG, CT, magnetickú rezonanciu) a realizovať neurologické vyšetrenie
• laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, zápalové ukazovatele, biochémia, ionogram, hemokoagulačné vyšetrenie, sérologické vyšetrenie)
Liečba :
• medikamentózna: antibiotiká, virostatiká, vitamíny B skupiny, lieky proti opuchu a proti zápalu
• reedukácia hlasu: jej cieľom je obnoviť pohyblivosť hlasivky alebo dosiahnuť kompenzáciu neúplnej hlasivkovej štrbiny. Pozostáva z pasívnej snahy o priblíženie hlasiviek tlakom na hrtan, z vyrážacích cvikov a nácviku správnej rezonancie
• chirurgická: pri úrazovom poškodení má dobrý úspech vytvorenie anastomózy (spojka, prepojenie), vsunutie nervového štepu, alebo taktiež medializácia a lateralizácia ochrnutej hlasivky
Medializácia hlasivky – tyroplastika I. typu – „hrtanová okienková chirurgia“
Princíp spočíva vo vložení určitého materiálu (chrupka, keramická platňa, Gore-Tex hydroxylapatit, silikón, silastik, titanová protéza) do vyrazeného okienka v štítnej chrupke, ktorý zatláča ochrnutú hlasivku do stredovej (fonačnej) polohy. Pri fonácii sa priblíži zdravá hlasivka k ochrnutej medializovanej, výsledkom je pri dobre vykonanej operácii zvučnejší hlas.
Na našom pracovisku sme opakovane ako materiál použili titánovú hrtanovú protézu, ktorá má výhodu v tom, že je formovaná, stabilná v polohe, nespôsobuje reakciu na cudzie teleso a dáva dobré a dlhodobé funkčné výsledky.
 |
|
 |
Pacientka s ochrnutím pravej hlasivky
(postavenie hlasiviek pri fonácii) |
|
Tá istá pacientka po medializácii pravej hlasivky pomocou titánovej protézy
(postavenie hlasiviek pri fonácii) |
Lateralizácie ochrnutej hlasivky sa vykonávajú pri obojstrannom ochrnutí hlasiviek (poškodenie abduktorov – odťahovačov hlasiviek), kedy má postihnutý značné ťažkosti s dýchaním, napriek tomu, že hlas býva relatívne zvučný. Princípom je fixovanie jednej pasívne odtiahnutej hlasivky stehom v celkovom uspatí. Vytvorí sa tým väčší priestor na dýchanie ale hlas sa zhorší. V súčasnosti sa viacej začína uplatňovať odstránenie arytenoidnej chrupky (anatómia hrtana) a zadnej časti hlasivky laserom.
 |
|
 |
Pacient s obojstranným ochrnutím hlasiviek
(v respiračnej polohe – pri dýchaní ) |
|
Ten istý pacient po vykonaní lateralizácie pravej hlasivky
(v respiračnej polohe – pri dýchaní ) |
Ďalšie poruchy inervácie hrtana:
• poškodenie jadier n. vagus(blúdivý nerv) v úrovni predĺženej miechy, alebo mozgového kmeňa
Príčina: nádor, krvácanie do mozgového kmeňa, degeneratívne ochorenia
Klinický obraz: porucha hlasu na základe poruchy n. laryngeus superior (horná vetva hrtanového nervu) a n.laryngeus recurrens (hrtanový návratný nerv), postihnutá aj inervácia bránice
• paresis n. laryngeus superior (ochrnutie horného hrtanového nervu)
Príčina: vírusová infekcia, nádorový proces
Klinický obraz: dochádza k poruche senzitívnej inervácie hrtana (porucha citlivosti hrtana) a k poruche motorickej inervácie m.cricothyroideus (sval – napínač, ktorý začína na prstienkovej chrupke hrtana a upína sa v dolnej oblasti štítnej chrupky hrtana).
Porucha sa prejavuje častým zabiehaním tekutín alebo drobných kúskov potravy, hlasovou únavou, nemožnosťou spievať vyššie tóny.
Diagnostika: pri laryngoskopii vidno znížené napätie hlasiviek, pri laryngostroboskopii zväčšenú amplitúdu kmitov a neúplný uzáver hlasivkovej štrbiny pri fonácii
Liečba: reedukácia hlasu, vitamínoterapia vo forme injekcií (B1, B6, B12 ), prípadne virostatiká
Prognóza: nie je dobrá, ak je ochrnutie spôsobené chorobnými stavmi v medzihrudí a ochoreniami centrálnej nervovej sústavy.
Prognóza je dobrá u ochrnutí, ktoré sú vyvolané vírusovou infekciou.
Taktiež výsledky po správne vykonanej medializácii bývajú uspokojivé v zmysle zlepšeného hlasu a lepšej ekonomizácie dýchania pri hovorení.
MUDr. Branislav Lorenc |
